尖銳濕疣
摘要：
目錄 病因及發病機制 病因 傳播途徑 發病機制 免疫反應 臨床癥狀 典型的尖銳濕疣 HPV亞臨床感染 潛伏感染 HPV感染與腫瘤的關系 組織病理 診斷及鑒別 診斷 實驗室檢查 鑒別診斷 預防及治療 預防 治療 尖銳濕疣（Condyloma Acuminatum）又稱尖圭濕疣、性病疣（venereal warts），肛門生殖器疣（anogenital warts）和生殖器疣（genital warts）。尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HP
目錄 病因及發病機制 病因 傳播途徑 發病機制 免疫反應 臨床癥狀 典型的尖銳濕疣 HPV亞臨床感染 潛伏感染 HPV感染與腫瘤的關系 組織病理 診斷及鑒別 診斷 實驗室檢查 鑒別診斷 預防及治療 預防 治療 尖銳濕疣（Condyloma Acuminatum）又稱尖圭濕疣、性病疣（venereal warts），肛門生殖器疣（anogenital warts）和生殖器疣（genital warts）。尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染所致生殖器肛周增生性（亞臨床感染除外）損害。尖銳濕疣的發病率是生殖器皰疹的3倍，大多數患者是18～35歲的年輕人。本病主要是通過性接觸傳染，也可垂直傳染和通過間接物體傳染。 病因及發病機制 病因 尖銳濕疣的病原體是人類乳頭瘤病毒（HPV）。HPV是最小的DNA病毒，病毒顆粒直徑為50～55nm，病毒顆粒的分子量為50000kD，是由72個殼微粒組成立體對稱的正二十面體。中間是含有7900個堿基對的雙鏈環狀DNA。HPV病毒能耐受于燥和可以長期保存，在甘油中和-20℃時至少可存活2～5個月。用現代分子生物學技術已能將HPV鑒別出100多種亞型，不同型別的HPV在不同部位可產生不同類型的損害，如扁平疣、尋常疣、鮑恩病和尖銳濕疣等。已發現與尖銳濕疣有關的型別達34個，其中15個型（6、11、16、18、30、31、32、42、43、44、51、52、53、54、55）主要與尖銳濕疣有關，最常見的HPV有6、11、16和18型，人體是HPV惟一的自然宿主，HPV只能在人體存活的組織細胞內以復制的方式進行繁殖，無法在體外的組織培養和細胞培養中生長，也不能在實驗動物中接種生長。HPV除引起疣狀增生外，還具有致癌性，有許多證據表明HPV感染與宮頸癌的發生有密切關聯，HPV的致癌性與型別有關。 HPV類型與各種疾病的關系 尖銳濕疣HPV類型與致癌性關系 傳播途徑 HPV在人體溫暖潮濕的條件下最易生存繁殖，故外生殖器和肛周是最容易發生感染的部位。常見的傳播方式有下列幾種。 性接觸傳染 為最主要的傳播途徑，在性交過程中，即使很細小的皮膚黏膜裂隙，當含有大量病毒顆粒的表皮細胞或角蛋白進入時就有可能產生感染。故在性關系比較紊亂的人群中最易發生，一般3個月病期時的皮損傳染性最強。間接接觸傳染 部分患者因可能接觸病人使用過的物品傳染而發病。如內衣、內褲、浴巾、澡盆和馬桶圈等。母嬰傳播 母親患HPV感染時，在分娩過程中，胎兒通過感染有HPV的產道而受感染；也可因出生后與母親密切接觸而感染。發病機制 人的皮膚、黏膜和化生的3種鱗狀上皮均對HPV易感。性接觸時生殖器摩擦，實際是一個接種的過程，患病方帶有病毒顆粒的脫落上皮或角蛋白進入到健康方的上皮裂隙中，感染就會發生。進入人體后，病毒潛伏于基底層的角質形成細胞，然后隨表皮復制進入細胞核內。細胞分裂時，同時伴病毒顆粒繁殖和播散，產生臨床所見的皮損。目前，普遍認為HPV有2種復制方式，一是在基底細胞內基因片段穩定復制；二是生長性復制，即在分化的細胞內復制產生成熟的病毒粒子。 免疫反應 HPV感染與機體的免疫功能有重要的關系，尤其是與細胞免疫功能有關。 細胞免疫 細胞免疫在控制病毒的激活及消退方面起主要作用。已報道有先天性T細胞功能缺陷的患者，HPV感染的幾率增加；HIV陽性者、接受腎移植者和細胞免疫功能低下者均易發生HPV感染；在尖銳濕疣患者中，輔助T細胞減少、CD4＋/CD8＋細胞比例倒置、NK細胞產生的干擾素、IL-2減少，均說明尖銳濕疣的發病與細胞免疫相關。體液免疫 研究顯示人血清中有與HPV蛋白結合的抗體，尖銳濕疣患者血液中抗晚期蛋白的陽性率達25％～65％，具有型特異性的特點。 臨床癥狀 尖銳濕疣潛伏期為1～8個月，平均為3個月，主要發生在性活躍的人群中，發病高峰年齡為20～40歲，占80％以上。 典型的尖銳濕疣 生殖器和肛周部位是尖銳濕疣的最好發部位，女性陰道炎和男性包皮過長者是尖銳濕疣發生和增長的輔助因素，男性多見于包皮、系帶、冠狀溝、龜頭、尿道口、陰莖體、肛周和陰囊，女性多見于大小陰唇、后聯合、前庭、陰蒂、宮頸和肛周，陰部及肛周以外的部位偶可發生，見于腋窩、臍窩、口腔、乳房和趾間等。 病損開始時為小而淡紅色丘疹，以后逐漸增大增多，表面凹凸不平、粗糙，通常無特殊感覺，以后進一步增生成疣狀突起并向外周蔓延。根據疣體形態可形象地分成丘疹型、乳頭型、菜花型、雞冠狀、蕈樣型。疣體表面常潮濕，呈白色、紅色或污灰色。偶有異物感、癢感或性交疼痛，可以破潰、滲出、出血或感染。 尖銳濕疣（包皮系帶） 包皮系帶部有蒂的乳頭瘤狀皮損，表面高低不平，多數呈絲狀突起，柔軟 尖銳濕疣（肛周） 肛周多數乳頭瘤樣、菜花樣皮損 尖銳濕疣（陰道口） 陰道口突起乳頭瘤樣皮損，表面多數突起，形似一串葡萄 妊娠期婦女疣體發展比較迅速，治療后容易復發，可能與激素代謝的改變有關。 有一種較少見的巨大型尖銳濕疣，又稱Buschke-Lowenstein巨大型尖銳濕疣，這種疣生長過度，成巨大型，與HPV6、HPV11型有關，臨床頗似鱗狀細胞癌，故也稱癌樣尖銳濕疣，但其組織學為良性病變，少數可惡變。組織病理檢查是診斷的主要依據。 臨床肉眼可見之尖銳濕疣僅為人類HPV感染冰山之一角，尚有很大部分患者處在HPV亞臨床感染，可用輔助方法如醋酸白試驗和組織病理檢查證實。 HPV亞臨床感染 由于分子生物學技術的發展，對HPV感染有了更深入的了解，目前認為肉眼可見尖銳濕疣僅是HPV感染的一小部分，大多數男女HPV感染部位表現為上皮增生灶，只有用醋酸白試驗才能發現。亞臨床感染是指：臨床上肉眼不能辨認病變，用5％醋酸溶液涂抹或濕敷后出現發白的區域，可證實其存在和確定范圍。配合放大鏡或陰道鏡檢查，效果更為理想。但目前已有人提出醋酸白試驗的應用價值是有限的。 已證實HPV亞臨床感染是比較常見的。已報道女性宮頸可見的尖銳濕疣并不多見，而多數是亞臨床感染。男性尖銳濕疣患者中22％伴有陰囊的HPV亞臨床感染。亞臨床感染可單獨存在，也可與典型尖銳濕疣同時出現，目前認為尖銳濕疣的復發與亞臨床感染的活動和擴展有關。 潛伏感染 臨床外觀正常，醋酸白試驗陰性，但采用實驗室檢查發現有HPV感染。根據檢測方法和受檢人群的不同，其陽性率高低相差很大，潛伏感染也是臨床尖銳濕疣復發的原因之一。 HPV感染與腫瘤的關系 大量流行病學資料表明，HPV感染與生殖器癌的發生有密切的關系。有報道外陰部位尖銳濕疣經過5～40年后會轉化成鱗狀細胞癌；有15％的陰莖癌、5％的女陰癌及一些肛門癌是在原有尖銳濕疣的基礎上發生的，特別是宮頸癌的發生與HPV有關，發生惡變尤與HPV16型、HPV18型、HPV31型、HPV33型的感染有關。 尖銳濕疣治療后，臨床可見疣體消失即為治愈，但各種療法都會有復發的可能，再次治療還會有效。尖銳濕疣是一種良性的增生性病變，治療后一般預后良好。 組織病理 典型的尖銳濕疣可出現角化不全、角化過度、表皮棘層肥厚、乳頭瘤樣增生，基底層細胞增生，出現多層基底樣細胞，真皮淺層血管增生、擴張，血管周圍淋巴細胞浸潤。棘層上方和顆粒層出現空泡化細胞，也稱凹空細胞（koilocytes），是本病特征性的表現?？张莼毎缮⒃?、局灶狀或片狀出現。特點是細胞體積增大，呈圓形或橢圓形，核深染，形態不規則，核周圍及整個胞質出現空泡化，少量絲網狀或棉絮狀改變。組織病理是診斷本病的重要依據，但有時不出現空泡化細胞也不能排除尖銳濕疣，還需連續切片和重復取材檢查。 診斷及鑒別 診斷 由于目前我國對尖銳濕疣的診斷主要是依靠臨床觀察，醫生個人的經驗起了決定性的作用，亞臨床HPV感染病例由于缺乏實驗室診斷方法和統一的診斷標準也無法及早得到確診。故對HPV感染的診斷是分析病史、臨床表現和必要的實驗室檢查而得出的。 根據婚外性交史或性伴感染史，生殖器肛周部位異常增生物，一般不難診斷，必要時配合實驗室檢查，有助于明確診斷。 實驗室檢查醋酸白試驗 將5％的醋酸溶液用棉拭子涂布于皮損上，5分鐘后觀察，HPV感染部位出現均勻一致的白色改變，邊界清楚。對臨床可見但可疑損害及周圍不可見的亞臨床感染的診斷有一定幫助。但該方法特異性不高，有些慢性炎癥，如念珠菌性外陰炎、生殖器部位外傷和非特異性炎癥均可出現假陽性結果。 尖銳濕疣 醋酸白試驗：尖銳濕疣表面涂5％醋酸溶液后，表面現白色 細胞學檢查 用陰道或宮頸疣組織涂片，做巴氏（Papanicolaou）染色，可見到兩種細胞，即空泡化細胞及角化不良細胞同時存在，對尖銳濕疣有診斷價值。組織學病理檢查 如在棘層上方及顆粒層出現空泡化細胞，是診斷HPV感染的主要依據，但未出現空泡細胞也不能排除尖銳濕疣。免疫學試驗 采用抗HPV蛋白的抗體檢測病變組織中的HPV抗原，目前已有能檢測不同型別的抗體，檢測HPV免疫學方法有免疫熒光法、過氧化物酶-抗過氧化物酶（PAP）法和親和素-生物素法等。這些試驗雖然不需要復雜的設備條件，可在大多數臨床化驗室開展，但它們敏感性不太滿意，檢出率僅為50％左右。核酸雜交試驗 這是檢測HPV感染最為重要的進展，核酸雜交法包括斑點印跡法（dot blot hybridization）、組織原位雜交法、核酸印跡法（Southern blot hybridization）等，這些方法檢出的敏感性和特異性均很高，一般沒有假陽性，其中原位分子雜交法可進行感染組織定位觀察，是診斷HPV感染的敏感而可靠的方法，但技術操作過程較繁瑣，且需要一定的實驗室條件，目前臨床上不能普遍開展。聚合酶鏈反應（PCR） 對HPV目的DNA進行體外擴增是目前檢出HPV感染最敏感的方法，又可以做型特異性分析，具有敏感性高、方法簡便快速的特點。已在臨床上廣泛應用。鑒別診斷 尖銳濕疣應與生殖器部位其他增生性性病、皮膚病和正常生理性變異相鑒別。 陰莖珍珠狀丘疹 這是發生在成年男性冠狀溝與龜頭交界處的針頭大小的圓錐形小丘疹，呈淡紅或淡黃色，發亮，可成多行排列，質硬，無壓痛，不會增生，無功能障礙，醋酸白試驗陰性，是一種正常的生理變異。絨毛狀小陰唇 又稱假性濕疣，這是發生在成年女性雙側小陰唇內側和尿道口周圍黏膜成群的魚子狀丘疹或絨毛樣指狀突起，濕潤而柔軟，醋酸白試驗陰性，是正常的生理變異。扁平濕疣 為二期梅毒特征性的損害，表現為外陰肛周部位成群的扁平丘疹，表面光滑潮濕，不角化，組織液暗視野顯微鏡檢查可發現大量梅毒螺旋體，RPR試驗和TPHA試驗陽性。鮑恩樣丘疹病 這是發生于男女兩性外陰部位成群扁平棕紅色或褐色小丘疹，組織病理為原位癌樣表現。鱗狀細胞癌 多見于年長者，皮損向上增生明顯，向組織內浸潤性生長，容易發生潰破感染，組織病理檢查可見細胞異變，無空泡化細胞。皮脂腺增生 又名Fordyce病，為淡黃色成群分布的小丘疹，直徑1mm左右，組織學檢查可見成熟的皮脂腺組織。 預防及治療 預防 性病患者處理的目的是向患者提供治療，獲得治愈，降低感染性，減少或者預防今后的危險行為，以及盡力確保性伴也獲得診療。就診的尖銳濕疣患者治療后應動員其性伴來就診檢查，聽任患者自我檢查或讓其對性伴檢查是不可能對尖銳濕疣做出正確診斷的。喚其性伴親自來診不但能確定尖銳濕疣及其他性病是否存在，還可借機對其進行咨詢及告知作為尖銳濕疣性伴應注意的事項。感染者的性伴大多數可能已有HPV亞臨床感染，對亞臨床感染尚無實用的篩查方法。對可能未感染的性伴（如新性伴），使用安全套可降低傳染性。然而，傳染性持續時間有多長還不清楚。HPV亞臨床感染者與外生性疣患者相比，傳染性是否相似也不清楚。還應該告訴尖銳濕疣患者的女性性伴應該做宮頸癌的細胞學篩查。盡管肉眼可見之疣體易于治療，但HPV感染尚不能與此同時徹底清除。故應告知患者和性伴，患者盡管疣體消失，但仍有傳染性，使用避孕套可能降低傳染性，但不能完全避免傳染給未受感染的性伴。 治療 尖銳濕疣治療原則是盡可能去除可見的疣體并減少復發。無論用何種方法治療，復發總是難免的，僅是復發率的高低而已，但再次治療還是有效。哪一種方法是治療尖銳濕疣最佳的方法？尚無定論，該選擇何種療法，應就患者個體而言，取決于疣體的分布部位、大小、數目、形態、治療費用、患者的選擇、方便性、副作用及醫生的經驗。大多數患者治療需一個療程，而不是一次性治療，故應擬訂一份適合該患者的治療計劃。且治療的副作用不應大于疾病本身。目前治療方法有3大類。 一、局部藥物治療 5％足葉草毒素酊：是從足葉草脂中提取的有效成分，先用凡士林或抗生素軟膏涂于疣體周圍正常的皮膚和黏膜上，用小棉棒涂藥液于疣體表面，每日2次，連續3日為1個療程，觀察4日，如有少數殘存疣體可再用1個療程。本品可能有致畸作用，孕婦忌用。25％足葉草脂酊：本品是足葉草的粗制品，涂于疣體上，4～6小時后用水洗去藥液，3日后不愈，可再重復用藥。本品有一定毒副作用，少數可出現惡心、嘔吐、發熱、感覺異常、白細胞和血小板減少、昏迷甚至死亡。尚有致畸作用，孕婦忌用。本品不可交付患者自己使用，應由醫務人員施治。50％三氯醋酸溶液：涂于疣體上，注意保護周圍正常的皮膚和黏膜，重復用藥需間隔1周。5％咪喹莫特霜：通過誘導局部細胞因子的產生，調節局部炎癥反應，達到抗病毒作用，每周外用3次，連續使用16周，每次用藥6～10小時后洗去。該藥特點是局部反應輕、療效好、復發率低，可由患者自己使用。5％酞丁胺搽劑：每日1～2次涂于患處，本品副作用小，但療效較差。5％氟脲嘧啶軟膏：有抑制DNA和RNA合成及免疫刺激作用。每日外用1～2次，孕婦忌用。 二、局部物理療法 激光：治療的深度十分重要，過淺易復發，過深易使創面不易愈合及瘢痕形成，術后應注意出血和創面感染。冷凍：采用液氮或二氧化碳干冰破壞受染組織和激發該部位的免疫應答。冷凍治療具有操作簡便、高效和病人易耐受之優點，但有發生瘢痕形成和色素沉著的可能。電灼：用電刀或電針治療，對疣體做燒灼和切割。手術切除：對疣體做整個或分批切除，適用于較大的疣體。 三、氨基酮戊酸光動力學療法（ALA-PDT療法） 用本法治療可選擇性殺傷增生旺盛細胞，不僅對肉眼可見尖銳濕疣有破壞作用，還可清除亞臨床損害和潛伏感染組織。具有治愈率高、復發率低、不良反應少且輕微、患者依從性好等優點。 四、免疫療法 本方法單獨使用效果不太明顯且費用較高，部分患者使用時會有副作用，可作為一種輔助的治療手段，配合上述的方法治療。 干擾素：含有多種蛋白質和糖蛋白，具有抗病毒、抗增殖、抗腫瘤和免疫調節活性的作用?？捎糜诩?、皮下和損害基底部注射，每周3次，至少4周，一般用8～12周。目前，對干擾素的使用劑量、給藥途徑和臨床效果等尚無確切評價。白細胞介素-2：可促進和維持T細胞的增殖和分化，誘導和增強NKK細胞的活力，誘導和增強殺傷性T細胞、單核細胞、巨噬細胞的活力。每周3次，皮下或肌內注射。聚肌胞：為干擾素的誘生劑，每日肌內注射1次，每次2mL，連續10日，停藥1～2個月可重復使用。 五、治療方法選擇 男女兩性外生殖器部位可見或用手可觸摸到疣體（單個疣體直徑＜0.5cm，疣體團塊直徑＜1cm，疣體數目＜15個），一般可用藥物治療。男性的尿道內和肛周，女性的前庭、尿道口、陰道壁和宮頸口的疣體；或男女兩性的疣體大小和數量均超過上述標準者，建議用物理方法治療。對于治療后復發者或疣體直徑較大、數量較多者，除用藥物或物理方法治療外，可用干擾素輔助治療，以減少復發。對于物理療法治療后尚有少量疣體殘存時，可用藥物再治療。無論是藥物治療或物理治療，必須做醋酸白試驗，盡量清除包括亞臨床感染在內的損害，以減少復發。 六、復發原因分析 參考原文：https://www.tsu.tw/edu/3025.html
（本文來自于：http://www.arabiannightsvillas-apartments.com/xcbjb/jrsy/2083.html）
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